ЛЕКЦИЯ 2. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Анатомо-физиологические индивидуальности. Желудок (ventriculus) размещается в эпигастральной области, в большей степени в левом подреберье. Его вместимость сочиняет 1,5 2,5 литр.

. Функции желудка многогранны, важная из их пищеварение. Механическая, хим и ферментативная обработка еды в желудке обладает чрезвычайно принципиальное физиологическое значение для итого пищеварительного процесса. Желудок участвует в водно-солевом размене, кроветворении, владеет способностью автономного деяния, тесновато связан с центральной и вегетативной сердитой порядком, эндокринными железами и обладает трудное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и сердитые образования.

Желудок состоит из последующих отделов: кардиального, дна, тела, антрального отдела и привратника. Стена желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на примыкающие органы, образует связочный аппарат желудка. В области тела и дна желудка размещена главная масса основных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь и, не считая того, в клеточках антрума продуцируется гормон гастрин. Кровоснабжение желудка исполняется ветвями чревного ствола: левой желудочной, печеночной и селезеночной артериями. Вся венозная кровь из желудка оттекает в порядок v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, тот или другой образуют внежелудочные нервишки и интрамуральные сплетения. В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка разделяют на местности, связанные с лимфоузлами, тот или другой размещены вдоль питающих желудок сосудов: 3) территория печеночной артерии. Язвенная заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки одна из главных заморочек гастроэнтерологии. При обследовании предоставленных нездоровых нужны: кропотливо собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, ph-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы маленькой кривизны желудка, кардиального отдела желудка, остальных локализаций (великий кривизны желудка, пищевого тракта, узкой кишки), пепсическая язва анастомоза и узкой кишки. По нраву желудочной секреции встречаются язвы с пониженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, либо антральной), с обычной секрецией в обеих фазах, с обычной секрецией в главной фазе и завышенной во 2-ой, с завышенной секрецией в главной фазе и обычной во 2-ой, с завышенной секрецией в обеих ее фазах. По процессу болезни язвы посещают неосложненные и осложненные. Крайние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими действиями со сторонки соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушением эвакуации.

Исцеление осложненной язвенной заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное. Распознают безусловные и условные показания к оперативному исцелению предоставленного болезни. К безусловным свидетельствам касаются перфорация (прободение) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, недоверие на перевоплощение язвы желудка в рак. Условные показания каллезные язвы с пенетрацией, не обладающие тенденции к заживлению, второй раз кровоточащие язвы, язвенная заболевание, сопровождающаяся резким ограничением либо утратой трудоспособности, неимение эффекта терапевтического исцеления в процесс 3 5 лет, пилорические язвы, язвы великий кривизны и задней стены, кардиального отдела желудка, как более нередко малигнизирующиеся.

В нынешнее время при хирургическом лечении язвенной заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки используются три способа операций гастроэнтеростомия, резекция желудка и ваготомия. Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-пищеварительного соустья). Суть предоставленной операции содержится в разработке известия меж желудком и худей кишкой для прохождения еды из желудка в узкую кишку, избегая привратник и двенадцатиперстную кишку. Из имеющихся способов гастроэнтеростомии в нынешнее время используют переднюю впередиободочную и заднюю сзади-ободочную гастроэнтеростомию.

При главной операции узкая кишка подводится к желудку спереди поперечно-ободочной кишки и подшивается к передней стене желудка. Во избежание порочного круга меж приводящей и отводящей петлями узкой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При 2-ой операции узкую кишку подшивают сзади поперечно-ободочной кишки к задней стене желудка. Свидетельством к наложению гастроэнтероанастомоза при язвенной заболевания приходит рубцовое сужение привратника при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за отвратительного корпоративного состояния больного.

Резекция желудка. Состоит в удалении доли желудка. По размеру устраняемой доли желудка распознают резекцию одной трети, половины и 2-ух третей. Удаление итого желудка, кроме кардиального его отдела и свода, именуют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка совместно с кардией и привратником полной резекцией либо гастрэктомией.

Есть два главных метода операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-Н (В2). Ваготомия. В линии клиник при хирургическом лечении язвенной заболевания вместе с резекцией желудка используют операции на блуждающих нервишках в сочетании с антрумэклюмией и дренирующими операциями. Мишень таковых операций сохранить целый либо практически целый желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив завышенную секрецию соляной кислоты.

2) передняя стволовая, задняя селективная; 3) передняя селективная, задняя стволовая; 5) проксимальная селективная, либо селективная ваготомия обкладочных клеток. Приспосабливается также ваготомия с дренирующими операциями гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др. Под стенозом привратника идет осознавать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, тот или другой вызывает сужение его просвета и нарушает обычное опорожнение желудка от его содержимого. Величайшее клиническое значение обладает рубцовый стеноз привратника либо сужение исходной доли двенадцатиперстной кишки, при тот или другой нарушается эвакуация содержимого из желудка.

Выносливое сужение привратника развивается традиционно опосля долголетней язвенной заболевания. В процесс язвенного стеноза распознают три стадии: возмещенную (либо условную), субкомпенсированную и декомпенсированную. В возмещенной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Корпоративное состояние таковых нездоровых традиционно мучается не достаточно.

Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, в большей степени опосля обильного приема еды. У неких нездоровых посещают отрыжки кислым, а время от времени и рвота. При исследовании желудочного содержимого находится гиперсекреция. В данной стадии диагностика пилоростеноза трудна.

При рентгенологическом исследовании желудок представляется гипертоничным, эвакуация контрастной массы протекает вовремя. В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, стают наиболее резкими. Возникают противные отрыжки с ароматом тухлых яиц вследствие долговременной задержки еды в желудке.

Периодически посещает обильная рвота, приносящая облегчение, потому нездоровые стараются вызвать ее сами. При беспристрастном исследовании у большинства нездоровых находится натощак шум плеска в желудке и видимая перистальтика. Для данной стадии отличительны общественная слабость, стремительная утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость еды, рвоты, нарушение водно-солевого размена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, но спустя 24 ч их теснее традиционно не находится.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофированные мускулы желудка теснее не в мощах на сто процентов опорожнить его, в особенности при обильном приеме еды. Она застаивается на наиболее длительный срок и подвергается брожению. Желудок растягивается, настают явления так именуемой гастроэктазии. Равномерно нарастают и клинические симптомы: чувство тяжести и полноты в подложечной области останавливается наиболее длительным, а потом практически неизменным, падает аппетит, возникают отрыжки кислым, в неких вариантах обладающие зловонный запах.

Время от времени развивается невыносимая жажда в отношения с резко уменьшенным поступлением воды в кишечный тракт. Только маленькое число желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться методом рвот, при всем этом в рвотных массах держатся остатки еды, съеденной накануне либо за некоторое количество дней, а в далековато зашедших вариантах даже за недельку и подольше. У одних нездоровых в итоге недостающего поступления в кишечный тракт пищевых масс и воды развиваются запоры, у остальных вследствие поступления из желудка в кишечный тракт патологических товаров брожения поносы.

У нездоровых нарушается водно-солевой размен, понижается диурез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгущению крови, что не подходит настоящему состоянию алиментарного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Настают конфигурации сердито-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и корпоративных судорог (поджелудочная тетания). При беспристрастном обследовании отмечается похудание больного, сухость кожи, она просто собирается в складки.

Время от времени спустя брюшную стену можнож пропальпировать растянутый, опущенный желудок. Это состояние Боас обрисовал как напряжение желудка. Можнож отметить периодически видимую глазом и чувствуемую приложенной рукою судорожную перистальтику желудка Диагноз декомпенсированного пилоростеноза определяют рентгенологическим исследованием. Вследствие утраты тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко понижается и, в конце концов, пропадает.

Контрастная масса, проходя через обильное желудочное содержимое, падает на дно, накапливается в нижней доли желудка в облике обширной чаши либо полулуния с обширным верхним горизонтальным ватерпасом, над тот или другой видна так именуемая интермедиарная зона наиболее либо наименее обширный сероватый оболочка водянистого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу обретают в желудке спустя 24 ч, а в неких вариантах и спустя некоторое количество дней, недельку и даже спустя больший срок. Исцеление декомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у нездоровых с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с прибавлением промывания желудка 2 однажды в день (днем и вечерком) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой.

Ведение нездоровых в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах. Пилороспазм. Суть этого процесса обоснована долгим спазмом привратника. Для отличия пилороспазма от пилоростеноза используют дифференциально-диагностический прием.

За 3 5 дней до рентгенологического исследования нездоровому мастерят двустороннюю паранефральную блокаду 0,25%-ным веществом новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 однажды в день, промывание желудка. При этаком диагностическом приеме явления пилороспазма снимаются. В клиническом процессе прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в вольную брюшную полость И. И.

Неймарк условно выделяет три периода шока, мнимого благоденствия, перитонита. Ни при один-одинешенек из целых острых болезней органов брюшной полости не посещает таковой мощной, в один момент появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животике невыносимая, кинжальная, она вызывает тяжкий абдоминальный шок. Личико больного нередко выражает испуг, возмещено прохладным позже, отмечается бледнота кожных покровов и видимых слизистых.

Положение больного постоянно принужденное, почаще итого с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному доскообразному животику. Животик не участвует либо не достаточно участвует в акте дыхания. Тип дыхания останавливается грудным, поверхностным, учащенным. Совместно с болью возникает и раздражение брюшины.

Симптом Щеткина Блюмберга резко положительный. Боль живо распространяется по целому животику, желая почти все нездоровые указывают, что боль началась в один момент в верхнем отделе животика. У подавляющего большинства нездоровых отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости положительный симптом Спижарного) либо рентгенологически. При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки огромное значение обладает язвенный анамнез, но у неких нездоровых он может отсутствовать и перфорация настает в состоянии выглядящего полного здоровья (немые язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки нужно дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, пищеварительной непроходимости и остальных болезней внебрюшинной локализации, симулирующих острый живот (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д. ). Нездоровых с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза нужно безотлагательно оперировать.

В нынешнее время при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки используют две операции резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В неких вариантах проводят тотальную гастрэктомию. Показания к резекции желудка 5) неимение в брюшной полости гнойного экссудата и огромного числа желудочно-дуоденального содержимого. Противопоказания к резекции желудка 2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой дефицитности, пневмосклероза и эмфиземы беглых.

Показания к ушиванию язвы 4) пожилой возраст, ежели нет остальных осложнений язвенной заболевания (стеноз, кровотечение, опасность ракового перевоплощения язвы). Гастродуоденальные (желудочно-дуоденальные либо желудочно-пищеварительные) кровотечения могут появиться в один момент посреди полного здоровья либо сопутствовать предыдущим им болезням. Это суровые, часто смертельные отягощения линии болезней. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений в главном зависит от их этиологии и ступени кровопотери.

1-ые признаки гастродуоденальных кровотечений: общественная слабость, головокружение, бледнота кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и понижение артериального давления. В неких вариантах может развиться коллапс с условно недлинной утратой сознания: личико останавливается бледноватым, шкура заслуживает восковидный оттенок и покрывается прохладным позже, зрачки расширяются, губки цианотичны, пульс нитевидный, нередкий, время от времени не сосчитывается. Один-одинешенек из главных признаков гастродуоденальных кровотечений приходит кровавая рвота (гематемезис) вида кофейной гущи, тот или другой сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения и очень изредка дуоденальные. Таковая рвота почаще итого возникает спустя немного часов (время от времени спустя 1 2 дня) от начала кровотечения при переполнении желудка кровью.

В неких вариантах она может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечника в облике дегтеобразного стула. Почаще итого это посещает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки либо при необильном кровотечении из желудка, ежели он успевает опорожниться от кровавого содержимого спустя зияющий привратник. Кровавая рвота вида кофейной гущи разъясняется образованием в желудке солянокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) образованием в кишечном тракте сернокислого железа из гемоглобина (под воздействием ферментов). Результаты исследования крови (содержание числа эритроцитов и гемоглобина) в 1-ые 24 48 ч от начала острого гастродуоденального кровотечения не отражают настоящей величины кровотечения и не могут появиться аспектом тяжести состояния.

При всем этом нужно учесть характеристики гематокрита и размер циркулирующей крови (ОЦК). Определение ОЦК и ее компонентов достоверный способ установления величины кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях. Принципиальные конкретные сведения для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений приносит неотложное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, оно не обременяет состояния нездоровых, диагностически отлично и у подавляющего большинства нездоровых приносит четкое понятие о источнике кровотечения. Все наиболее обширное употребление в дифференциальной диагностике гастродуоденальных кровотечений обретают фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия.

Необыкновенную роль играет фиброгастроскопия в распознавании острых поверхностных поражений слизистой оболочки желудка, при тот или другой рентгенологическое исследование не достаточно результативно. Очень ценна для определения обстоятельств кровотечения селективная ангиография, значение тот или другой не ограничивается потенциалом определения лишь локализации источника и факта длящегося кровотечения. При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением в хирургический стационар доктор обязан узнать причину, источник кровотечения и его локализацию, тормознуло оно либо длится, обмыслить меры, нужные для его остановки. Решить 1-ый вопросец подсобляют анамнез, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические способы исследования.

Для оценки тяжести состояния больного, вывода тактических вопросцев используют зондирование желудка. Выделение крови спустя желудочный зонд показывает на длящееся желудочное кровотечение, неимение крови в желудке свидетельствует о том, что желудочное кровотечение тормознуло. Все нездоровые с гастродуоденальными кровотечениями обязаны госпитализироваться в хирургический стационар. Для гемостатической терапии используют медикаменты, повышающие свертываемость крови, и средства, убавляющие кровоток в области кровотечения.

К сиим мероприятиям относят: 4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибриполиза) внутривенно капельно по сто мл 5%-ного раствора спустя 4 6 ч. Употребление гемостатических средств нужно контролировать по медли свертываемости крови, медли кровотечения, фибринолитической активности и концентрации фибриногена. В ближайшее время вместе с корпоративной гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений употребляют способ аборигенной гипотермии желудка. При исполнении эндоскопического исследования создают клипирование кровоточащего сосуда либо его коагулирование.

При кровотечении из аррозированных варикозно-расширенных вен пищевого тракта более отлично употребление пищеводного зонда с пневмобаллонами Блейкмора. В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях принципиальное участок принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери. Не считая компенсации кровопотери, перелитая кровь увеличивает защитные множества организма, провоцирует компенсаторные механизмы. Срочное оперативное исцеление изображено при неостанавливающемся кровотечении.

Но эффективность хирургического исцеления в значимой мере зависит от установления этиологического фактора, вызвавшего гастродуоденальное кровотечение Поздние отягощения опосля резекции желудка по предлогу язвенной заболевания заработали заглавие постгастрорезекционных синдромов либо заболевания оперированного желудка. В ближайшее время вопросцы исцеления постгастрорезекционных синдромов внимательно и многосторонне изучаются. Обусловливаются многофункциональные конфигурации в центральной сердитой порядку, размер циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, размен серотонина и брадикинина. Более полной и дифференцированной рассчитывается классификация А.

А. Шалимова и В. Ф. Саенко: 1.

Многофункциональные расстройства: 4) синдром маленького желудка, синдром приводящей петли (многофункционального происхождения); 7) постваготомная диарея. 2. Органические поражения: 1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера Эллисона, желудочно-пищеварительный свищ; 6) постгастрорезекционные сопутствующие болезни (панкреатит, энтероколит, гепатит). Перемешанные расстройства, основным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

Из итого желудочно-кишечника рак почаще поражает желудок. Сообразно статистическим предоставленным, он встречается предположительно в 40 % целых локализаций рака. В нынешнее время существенно расширились способности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что соединено с употреблением как новейших методик, так и новейших приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др. ).

Предраковые болезни. Нужно уделять особенное интерес так именуемым предраковым болезням, к тот или другой касаются приобретенный гастрит, язва желудка и полипоз слизистой системы желудка. Употребляя функциональную диспансеризацию и целительные мероприятия, можнож достигнуть настоящих фурроров в профилактике рака желудка. Интернациональная клиническая классификация рака желудка по TNM таковая же, как и при раке низкой кишки.

В. В. Серов разглядывает последующие морфологические формы: а) бляшковидный рак, б) полипозный либо грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка), а) инфильтративно-язвенный рак, 3) раки с эндоэкзофитным перемешанным нравом роста (переходные формы). К синдрому маленьких признаков Савитского А.

П. касаются: 1) утрата энтузиазма к окружающему, к произведению, апатия, психологическая депрессия, отчужденность; 2) возникновение у нездоровых в процесс крайних пары недель либо месяцев корпоративной беспомощности, утомляемости, понижение трудоспособности; 4) понижение аппетита, омерзение к еде либо неким ее обликам (мясо, рыба); 5) явления так именуемого желудочного дискомфорта утрата физиологического чувства ублажения от принятой еды, чувство переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка; 6) выносливая либо нарастающая анемия. Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации. Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, возникает рвота.

Опосля приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, тот или другой усиливается опосля обеда, потому что не вся еда эвакуируется из желудка. Рак кардиального отдела желудка может длинно не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевой тракт настают симптомы дисфагии, тот или другой носят различный нрав. В неких вариантах нездоровые жалуются на задержку еды при глотании в области мечевидного отростка, сначала эта задержка носит временный нрав, а потом заслуживает наиболее неизменный. При дифференциальной диагностике нужно обширнее проводить эзофагоскопию, тот или другой в особо тяжелых вариантах может оказать бесценную услугу.

В нынешнее время исцеление рака желудка только хирургическое, ежели нет к нему противопоказаний. Потому каждый нездоровой, у тот или другой диагностирован либо подозревается рак желудка, обязан быть оперирован. В зависимости от локализации опухоли Е. Литр.

. Березов советует использовать четыре облика резекции желудка: азбучную, т. е. обычная резекция желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.